Interventie

Een gecombineerde leefstijlinterventie kan omschreven worden als een interventie gericht op het verminderen van de energie-inname, het verhogen van de lichamelijke activiteit en eventuele toevoeging op maat van psychologische interventies ter ondersteuning van gedragsverandering (Latta & van der Meer, 2018).

Doelgroep

Mensen met overgewicht en te hoge bloedglucose waarden (pre-diabetes/diabetes)

Effectiviteit

In Nederland is de ‘Leefstijl Interventie en verminderde glucose tolerantie Maastricht (SLIM)’ studie uitgevoerd (Mensink et al., 2003b). Dit programma bestond uit een leefstijlprogramma gericht op dieet en lichamelijke activiteit conform aanbevelingen uit de Nederlandse richtlijn voor een gezond dieet en het American College of Sports Medicine (ACSM, 1998). Deelnemers werden gestimuleerd hun lichamelijke activiteit te verhogen. In aansluiting hierop werden de deelnemers aangemoedigd deel te nemen aan een georganiseerd fitness programma. Dit programma bestond uit een combinatie van weerstandoefeningen en aerobe training. Verder werden de deelnemers gevraagd te stoppen met roken en het alcohol gebruik te verminderen. De afname van het lichaamsgewicht na 1 jaar was significant hoger in de interventiegroep dan in de controlegroep, namelijk -2,7 (±0,5) kg vs. -0,2 (±0,5) kg. Na één jaar was de 2-uurs glucose concentratie verminderd met 0,8 mmol/L tot 8,0 mmol/L in de interventiegroep (95% BI -1,3 tot -0,2) vergeleken met een toename van 0,2 mmol/L tot 8,8 mmol/L in de controlegroep (95% BI -0,4 tot +0,8) (Mensink et al., 2003c). Na 2 jaar bleef de 2-uurs glucose concentratie in de interventiegroep 8 mmol/L terwijl die in de controlegroep steeg tot 9,4 mmol/L (Mensink et al., 2003a). Na 3 jaar steeg de 2-uurs glucose concentratie bijna terug naar de baselinewaarde 8,55 mmol/L in de interventiegroep, in de controlegroep bleef deze 9,4mmol/L, een toename in vergelijk met de baseline waarde van bijna 1 mmol/L (Roumen et al., 2008). In de interventiegroep was de incidentie van diabetes met 58% gereduceerd in de tijdsperiode van 3 jaar. De overall conclusie van het onderzoek is dat de interventie een duurzaam gunstig effect heeft op de 2-uurs glucoseconcentratie, ook na 3 jaar.

In een studie van de Diabetes Prevention Program Research Group (DDP groep) is de effectiviteit onderzocht van o.a. een leefstijlinterventie (Herman et al., 2005). Deze werd vergeleken met een placebo interventie. De leefstijlinterventie hield in een gezond dieet, laag in calorieën en vetten, in combinatie met matig intensieve lichamelijk activiteit zoals stevig wandelen. De leefstijlinterventie bestond uit een curriculum van 16 lessen over dieet, oefeningen en gedragsverandering, onderwezen door een case manager in één op één sessies. Dit werd gevolgd door negen maandelijkse individuele sessies en groepssessies met case managers. Vergeleken met de placebogroep vertraagt de leefstijlinterventie de ontwikkeling van diabetes met 11 jaar. De leefstijlinterventie reduceert blindheid met 39%, nierfalen met 38%, amputatie met 35%, herseninfarct met 9% en coronaire hartziekten met 2%.

Na 10 jaar follow up bleek dat de incidentie van diabetes met 34% was gereduceerd in met de leefstijlinterventie vergeleken met de controlegroep (Knowler et al., 2009). De conclusie hier was dat preventie of uitstel van diabetes met een leefstijlinterventie blijvend effectief is gedurende tenminste 10 jaar.

De Finse Diabetes Preventie Studie was gericht op mannen en vrouwen van middelbare leeftijd met overgewicht en een verminderde glucose tolerantie (Uusitupa et al., 2000). De interventie bestond uit 7 individuele dieetadvies sessies en elke 3 maanden werd naar een 3-daags voedselconsumptie patroon gevraagd. De deelnemers kregen individuele begeleiding om hun lichamelijke activiteit te verhogen met zowel aerobe oefeningen als weerstandoefeningen. De fysieke fitheid werd jaarlijks getest met een 2 km wandeltest. De interventie duurde gemiddeld 4 jaar. Bij een follow-up onderzoek na gemiddeld 7 jaar werd vastgesteld dat het risico op diabetes met 43% was afgenomen in vergelijking met de controle groep (Lindstrom et al., 2006). Een follow-up na 13 jaar laat zien dat in de voormalige interventiegroep het risico op diabetes 0,614 (95% BI 0,478-0,789) was vergeleken met de controlegroep (Lindstrom et al., 2013). Tevens was er sprake van een lager lichaamsgewicht, lagere glucosetolerantie waarden en een gezonder dieet. De conclusie van het onderzoek luidt dan ook dat een leefstijlinterventie voor mensen met het risico op diabetes leidt tot een blijvende leefstijlverandering en resulteert in preventie van diabetes op de lange termijn.

Kosteneffectiviteit (in € 2017)

Mede gebaseerd op de resultaten van de SLIM studie is een economische evaluatie uitgevoerd (Jacobs-van der Bruggen et al., 2007). De studie toont dat een interventie zowel gericht op een hoog risico groep als op de gehele populatie kosteneffectief is in het terugdringen van diabetes. De IKER voor de hoog risicogroep is € 4600-655 en voor de gehele populatie € 3700-4600. Het gebruikte perspectief was dat van de gezondheidszorg en er is gedisconteerd met 4% voor de kosten en 1,5% voor de effecten. De sensitiviteitsanalyse toont dat de resultaten robuust zijn.

Na 10 jaar follow-up is ook de kosteneffectiviteit van het Diabetes Preventie Programma onderzocht onder therapie trouwe mensen(Herman et al., 2013). Vergeleken met de placebogroep was de incrementele kosteneffectiviteitsratio (IKER) € 9204 per QALY. Het gebruikte perspectief is dat van de gezondheidszorg en er is gedisconteerd met 3% voor zowel kosten als effecten.

In een Engelse economische evaluatie wordt een leefstijl programma met hoge-intensiteit gebaseerd op het Diabetes Prevention Program vergeleken met géén interventie (Roberts et al., 2018; Herman, 2005). Het programma bestond uit 16 één op één educatieve sessies verzorgd door een diëtist en 4 oefenprogramma’s onder leiding van een fysiotherapeut in het eerste jaar en 12 individuele bezoeken en 4 oefensessies onder supervisie in het 2e en 3e jaar. Verder hield het programma nog in 1-2 telefonische contacten per maand en een jaarlijks onderzoek. Voor de prediabetici nuchter getest was de IKER € 8116/QALY vergeleken met géén interventie. De kans dat deze interventie kosteneffectief is bij een drempelwaarde van € 20.000/QALY is 81,4%. Er is een tijdshorizon gebruikt van 50 jaar en er is gedisconteerd met 3,5% voor kosten en effecten. Het gebruikte perspectief is dat van de gezondheidszorg. De sensitiviteitsanalyse toont dat de resultaten gevoelig zijn voor de gezondheidsutiliteiten, risico op sterfte, relatief risico op diabetes type 2 en de kosten van de interventie.

In Zweden is een economische evaluatie uitgevoerd op basis van de Finse Diabetes Preventie Studie (Neumann et al., 2017). Er werd gekeken naar de kosteneffectiviteit van het programma startend op 30 jaar, 50 jaar en 70 jaar. De IKER voor vrouwen startend op 30 jarige leeftijd was € 4676 per QALY en voor mannen van die leeftijd € 5013. Starten op 50 jarige leeftijd was dit voor vrouwen € 6900 en voor mannen € 7427. Uitgaande van een drempelwaarde van € 50.000/QALY is de kans dat de interventie kosteneffectief is 85-91,1%. Er is een maatschappelijk perspectief gebruikt en gedisconteerd met 3% voor kosten en effecten. De sensitiviteitsanalyse toont dat de resultaten robuust zijn.

Referenties

ACSM. American College of Sports Medicine Position Stand. The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness, and flexibility in healthy adults. Med Sci Sports Exerc, 1998;30:975-91.

Herman WH, Edelstein SL, Ratner RE, Montez MG, Ackermann RT, Orchard TJ, Foulkes MA, Zhang P, Saudek CD, Brown MB. Effectiveness and cost-effectiveness of diabetes prevention among adherent participants. Am J Manag Care, 2013;19:194-202.

Herman WH, Hoerger TJ, Brandle M, Hicks K, Sorensen S, Zhang P, Hamman RF, Ackermann RT, Engelgau MM, Ratner RE. The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance. Ann Intern Med, 2005;142:323-32.

Jacobs-van der Bruggen MA, Bos G, Bemelmans WJ, Hoogenveen RT, Vijgen SM, Baan CA. Lifestyle interventions are cost-effective in people with different levels of diabetes risk: results from a modeling study. Diabetes Care, 2007;30:128-34.

Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF, Christophi CA, Hoffman HJ, Brenneman AT, Brown-Friday JO, Goldberg R, Venditti E, Nathan DM. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet, 2009;374:1677-86.

Latta JM, van der Meer FM. De gecombineerde leefstijlinterventie nader bekeken Addendum bij de duiding van het Zorginstituut van 2009. 2017053061. Diemen: Zorginstituut Nederland, 2018.

Lindstrom J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M, Aunola S, Eriksson JG, Hemio K, Hamalainen H, Harkonen P, Keinanen-Kiukaanniemi S, Laakso M, Louheranta A, Mannelin M, Paturi M, Sundvall J, Valle TT, Uusitupa M, Tuomilehto J. Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet, 2006;368:1673-9.

Lindstrom J, Peltonen M, Eriksson JG, Ilanne-Parikka P, Aunola S, Keinanen-Kiukaanniemi S, Uusitupa M, Tuomilehto J. Improved lifestyle and decreased diabetes risk over 13 years: long-term follow-up of the randomised Finnish Diabetes Prevention Study (DPS). Diabetologia, 2013;56:284-93.

Mensink M, Blaak EE, Corpeleijn E, Saris WH, de Bruin TW, Feskens EJ. Lifestyle intervention according to general recommendations improves glucose tolerance. Obes Res, 2003a;11:1588-96.

Mensink M, Corpeleijn E, Feskens EJ, Kruijshoop M, Saris WH, de Bruin TW, Blaak EE. Study on lifestyle-intervention and impaired glucose tolerance Maastricht (SLIM): design and screening results. Diabetes Res Clin Pract, 2003b;61:49-58.

Mensink M, Feskens EJ, Saris WH, De Bruin TW, Blaak EE. Study on Lifestyle Intervention and Impaired Glucose Tolerance Maastricht (SLIM): preliminary results after one year. Int J Obes Relat Metab Disord, 2003c;27:377-84.

Neumann A, Lindholm L, Norberg M, Schoffer O, Klug SJ, Norstrom F. The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program. EurErasmus Universiteit Rotterdam J Health Econ, 2017;18:905-19.

Roberts S, Craig D, Adler A, McPherson K, Greenhalgh T. Economic evaluation of type 2 diabetes prevention programmes: Markov model of low- and high-intensity lifestyle programmes and metformin in participants with different categories of intermediate hyperglycaemia. BMC Med, 2018;16:16.

Roumen C, Corpeleijn E, Feskens EJ, Mensink M, Saris WH, Blaak EE. Impact of 3-year lifestyle intervention on postprandial glucose metabolism: the SLIM study. Diabet Med, 2008;25:597-605.

Uusitupa M, Louheranta A, Lindstrom J, Valle T, Sundvall J, Eriksson J, Tuomilehto J. The Finnish Diabetes Prevention Study. The British journal of nutrition, 2000;83 Suppl 1:S137-42.