Interventie

Het geven van een combinatie van een cholesterolverlager en een drietal bloeddrukverlagers: een calciumantagonist of een bètablokker, angiotensine type II receptor inhibitor of een angiotensine I converterend enzym-remmer en een plaspil. Deze combinatie van medicatie in één pil wordt meestal de ‘polypil’ genoemd. In tegenstelling tot eerdere versies van de polypil is het middel aspirine geen onderdeel meer van de pil. Tegen het chronisch gebruik van aspirine bestaat veel weerstand in verband met het mogelijk verhoogde risico op maagbloedingen en hersenbloedingen (Sanmuganathan et al., 2001; Hayden et al., 2002). Meest beschreven bijwerking van een cholesterolverlager is spierpijn (Pasternak et al., 2002). Een groot systematisch onderzoek en meta-analyse toonde echter dat deze bijwerking zeldzaam is (Weng et al., 2010).

Doelgroep

De totale bevolking van een bepaalde leeftijd met of zonder verhoogd risico (dit verschilt per studie).

Effectiviteit

De afzonderlijke effecten van de verschillende middelen zijn beschreven in een Cochrane review (Wright et al., 2018):

Calciumantagonisten geven een reductie van herseninfarct (RR 0,58; 95% BI 0,41-0,84), een afname van totale hart- en vaatziekten (RR 0,71; 95% BI 0,57- 0,87) en totaal hart- en vaatziekten (RR 0,89; 95% BI 0,81-0,98)

Bètablokkers verminderen het risico op een herseninfarct (RR 0,83, 95% BI 0,72-0,97),

ACE-remmers geven een reductie van sterfte (RR 0,83: 95% BI 0,72- 0,95), een afname van CHZ (RR 0,81, 95% BI 0,70- 0.94) en herseninfarct (RR 0,65: 95% CI 0,52- 0,82) en totaal hart- en vaatziekten (RR 0,76; 95% BI 0,67- 0,85)

Thiazide (plaspil) geeft een reductie van sterfte (RR 0,89; 95% BI: 0,82- 0,97), een afname van het risico op coronaire hartziekte (CHZ) (RR 0,72; 95% BI 0,61-0,84) en herseninfarct (RR 0,68; 95% BI 0,60- 0,77)  en totaal hart- en vaatziekten (RR 0,70; 95% BI 0,64- 0,76).

De conclusie uit een systematisch review en meta-analyse van Law et al. is dat simvastatine 40 mg de LDL cholesterol concentratie verlaagt met 1,78 mmol/l (95% BI 1,66-1,90). Een reductie van het serumcholesterol met ≥1,5 mmol/l geeft een reductie van ischaemische hartziekten met 57% (95% BI -52tot -61). Bij een cholesterolverlaging van 1 mmol/l daalt het risico op een herseninfarct met 20% (95% BI -14 tot -26) (Law et al., 2003).

Kosteneffectiviteit (in € 2017)

In een Nederlandse economische evaluatie werd de kosteneffectiviteit bepaald van het gebruik van de polypil voor alle mensen vanaf 45 jaar en ouder met een tien jaars-risico op het krijgen van een eerste hart- en vaatziekte van 5%, 7,5% en 10% (van Gils et al., 2011). De polypil bestaat uit 20 mg simvastatine (cholesterolverlager), 50 mg atenolol (bètablokker), 5 mg ramipril (angiotensine I converterend enzym-remmer) en 12,5 mg hydrochloorthiazide. De polypil werd vergeleken met gebruikelijke zorg. De IKER bedraagt voor 5% risico € 9435 per QALY, voor 7,5% risico € 10.767/QALY en voor 10% risico € 12.100 per QALY. Bij een levenslange tijdshorizon is gedisconteerd met 4% voor kosten en 1,5% voor de effecten. De sensitiviteitsanalyse toonde dat de resultaten robuust waren.

In een Engelse studie wordt de polypil verstrekt aan iedereen van 50 jaar en ouder (Wald et al., 2016). Deze polypil bestaat uit 20 mg simvastatine, 2,5 mg amlodipine (calciumantagonist), 25 mg losartan (angiotensine type II receptor inhibitor) en 12,5 mg hydrochloorthiazide (plaspil). De toepassing is kostenbesparend wanneer de polypil € 0,59 of minder kost. Bij een verdubbeling van de prijs bedragen de netto kosten € 2502 per gewonnen levensjaar zonder een eerste hartinfarct of herseninfarct. Hierbij is uitgegaan van 50% deelnamebereidheid. Het perspectief is dat van de gezondheidszorg en de sensitiviteitsanalyse toont dat de resultaten robuust zijn. Er is niet gedisconteerd.

Een tweede Engelse studie met een polypil met dezelfde ingrediënten vergeleek het voorschrijven van de polypil aan iedereen met het het voorschrijven van medicatie bij verhoogd risicoopop hart- en vaatziekten (Ferket et al., 2017). Het voorschrijven van de polypil aan iedereen van 60 jaar en ouder heeft vergeleken met het voorschrijven aan iedereen met een 10 jaars risico op hart- en vaatziekte van 20% een IKER van € 47.135. Het voorschrijven van de polypil aan iedereen boven de 60 jaar wordt de meest kosteneffectieve strategie wanneer de prijs per jaar daalt tot onder de € 283 en wordt kostenbesparend bij een daling van kosten tot onder de € 71 per jaar. Wanneer de prijs per jaar komt te liggen beneden de € 59 wordt het voorschrijven van de polypil aan iedereen boven de 40 jaar kostenbesparend. De studie is gedaan vanuit het gezondheidszorgperspectief en er is gedisconteerd met 3,5% voor kosten en effecten.

De jaarlijkse kosten van het gebruik van de polypil zullen gebaseerd op de huidige prijs van losse medicatie ongeveer € 75 per jaar bedragen (www.medicijnkosten.nl).

Referenties

Ferket BS, Hunink MG, Khanji M, Agarwal I, Fleischmann KE, Petersen SE. Cost-effectiveness of the polypill versus risk assessment for prevention of cardiovascular disease. Heart, 2017;103:483-91.

Hayden M, Pignone M, Phillips C, Mulrow C. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med, 2002;136:161-72.

Law MR, Wald NJ, Rudnicka AR. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review and meta-analysis. Bmj, 2003;326:1423.

Pasternak RC, Smith SC, Jr., Bairey-Merz CN, Grundy SM, Cleeman JI, Lenfant C. ACC/AHA/NHLBI Clinical Advisory on the Use and Safety of Statins. Circulation, 2002;106:1024-8.

Sanmuganathan PS, Ghahramani P, Jackson PR, Wallis EJ, Ramsay LE. Aspirin for primary prevention of coronary heart disease: safety and absolute benefit related to coronary risk derived from meta-analysis of randomised trials. Heart, 2001;85:265-71.

van Gils PF, Over EA, Hamberg-van Reenen HH, de Wit GA, van den Berg M, Schuit AJ, Engelfriet PM. The polypill in the primary prevention of cardiovascular disease: cost-effectiveness in the Dutch population. BMJ open, 2011;1:e000363.

Wald NJ, Luteijn JM, Morris JK, Taylor D, Oppenheimer P. Cost-benefit analysis of the polypill in the primary prevention of myocardial infarction and stroke. EurErasmus Universiteit Rotterdam J Epidemiol, 2016;31:415-26.

Weng TC, Yang YH, Lin SJ, Tai SH. A systematic review and meta-analysis on the therapeutic equivalence of statins. J Clin Pharm Ther, 2010;35:139-51.

Wright JM, Musini VM, Gill R. First-line drugs for hypertension. Cochrane Database Syst Rev, 2018;4:Cd001841.