De buikslagader (aorta) is de grootste slagader van het menselijke lichaam. Normaal gesproken heeft de buikslagader een doorsnede van ongeveer twee centimeter. Is de doorsnede meer dan drie centimeter, dan spreken we van een verwijding. In medische termen wordt dit een aneurysma van de aorta abdominalis (kortweg AAA) genoemd.
De gebruikelijke diameter van de buik aorta (abdominale aorta) is bij mannen van 65-83 jaar minder dan 3,0 cm en bij vrouwen iets kleiner. Een pragmatische definitie van een aneurysma van de abdominale aorta (AAA) is een bij echografie vastgestelde voor-achterwaartse diameter van ≥ 3 cm (Koelemay et al., 2009). Voor diagnostiek wordt gebruik gemaakt van echografie. In een systematisch literatuuroverzicht van populatiescreeningsstudies zijn mannelijk geslacht, (eerder) myocardinfarct, perifeer vaatlijden, roken en hypertensie geassocieerd met het vóórkomen van een AAA. Daarnaast is leeftijd een risicofactor. In het ‘Erasmus Rotterdam gezondheid en ouderen’(ERGO)-onderzoek (‘Rotterdam-studie’) was de prevalentie van AAA bij mannen ouder dan 55 jaar 4,1% en bij vrouwen 0,7%. In een Nijmeegse studie in de huisartsenpraktijk was de prevalentie bij mannen tussen 60-79 jaar 8,1%. Jaarlijks worden in Nederland ruim 1600 operaties vanwege een AAA uitgevoerd en 500-600 vanwege een gescheurd AAA met als doel om sterfte aan een (mogelijke) ruptuur te voorkomen
De bekende sterfte aan een gescheurd AAA bedroeg in Nederland in 2016 1056 personen ( 674 mannen en 382 vrouwen) (CBS (Centraal Bureau voor de Statistiek), 2017). Het is echter aannemelijk dat ook aan een deel van de sterfte die aan hartstilstand of myocardinfarct wordt toegeschreven een gescheurd, maar niet als zodanig herkend, AAA ten grondslag ligt. De sterfte aan AAA ligt dus waarschijnlijk hoger dan de geregistreerde sterfte.
Interventie
Screening van de buikaorta op de aanwezigheid van een aneurysma vindt plaats door middel van echografie. AAA’s worden ingedeeld in 3 categorieën: klein met een diameter tussen de 3-4,4 cm, medium met een diameter van 4,5-5,5 cm en groot met een diameter > 5,4 cm. Beneden de 3 cm (de gebruikelijke omvang van de aorta) blijft het bij een éénmalige screening. In geval van een klein aneurysma wordt de screening na een jaar herhaald, bij een medium AAA 2 tot 4 keer per jaar. Bij een groot aneurysma volgt een operatie (Glover et al., 2014; Spronk et al., 2011) . Screening van de gehele populatie is niet zinvol; screening van alle mannen van 65 jaar en ouder is bewezen effectief (zie onder).
Effectiviteit
In de Cochrane review van Cosford et al. werden vier complete gerandomiseerde gecontroleerde studies opgenomen. Het betrof hier de trials uitgevoerd in Chichester (Engeland), Viborg (Denemarken), Perth (Australië) en de Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS, Engeland). De conclusie van de auteurs van de review was dat er evidentie bestaat omtrent een significante sterftereductie ten gevolge van een AAA bij mannen tussen de 65 en 79 jaar die een screening met echografie hebben ondergaan (Odds Ratio (OR): 0,60; 95% BI 0,47-0,78). Er was onvoldoende bewijs voor de effectiviteit van het screenen van vrouwen (Cosford & Leng, 2007).
Lindholt en Norman deden een meta-analyse naar de middellange en lange termijn effecten van screening op AAA bij de bovenvermelde trials. In beide situaties was er een significante vermindering van de AAA-gerelateerde sterfte. Bij de lange termijn analyse was er ook een significante afname van de totale sterfte (‘all cause mortality’) (OR=0,94, 95%BI: 0,92-0,97). Tevens was er sprake van een significante afname in spoedoperaties van een AAA (OR=0,48, 95%BI 0,28-0,83) en een significante toename van de keuze om te opereren (OR=2.81, 95%BI: 2,40-3,30) (Lindholt & Norman, 2008).
De finale follow-up van de MASS-studie bevestigt het eerder gevonden effect van screening op de AAA-gerelateerde sterfte en de reductie van totale sterfte (Thompson et al., 2012). In de studiepopulatie van 67.770 mannen waren er na 13 jaar 224 AAA-gerelateerde sterfgevallen in de screeningsgroep en 381 in de controlegroep, een reductie van 42% (95% BI 31-51). De reductie in totale sterfte bedroeg 3 % (95% BI 1-5) in de screeningsgroep.
De lange termijn uitkomsten van een vergelijkbare Australische studie toont géén significante reductie van zowel AAA gerelateerde sterfte als totale sterfte. (McCaul et al., 2016). Deze conclusie wordt veroorzaakt door het niet in balans zijn van de leeftijd in interventie en controlegroep. Aansluitend is er een nieuwe meta-analyse uitgevoerd van de eerder genoemde 4 grote studies met gebruik van de nieuwe cijfers op totale sterfte. Deze bleef significant met een risico ratio van 0,987 (95% BI 0,975-0,998) (Lederle, 2016).
Kosteneffectiviteit (in € 2017)
In een economische evaluatie die betrekking heeft op Noorwegen en Nederland wordt de kosteneffectiviteit van screenen weergegeven (Spronk, 2011). In Nederland kost screenen € 4817 per gewonnen levensjaar, in Noorwegen is dit € 10.945 per gewonnen levensjaar. De studie is gedaan vanuit het maatschappelijk perspectief (productiviteitskosten van een 65 jarige. De Pensioengerechtigde leeftijd in Noorwegen is 67 jaar, In Nederland is dat nu ook boven de 65, oplopend naar 67 jaar). Er is voor de Nederlandse situatie gedisconteerd met 4% voor kosten en 1,5% voor de effecten. Voor de Noorse situatie is een discontovoet gebruikt van 4% voor zowel kosten als effecten. Dit verklaart het verschil in kosten per gewonnen levensjaar. Indien men rekent met dezelfde discontovoet dan zijn de uitkomsten vergelijkbaar. De gevoeligheidsanalyse toont dat screening in Nederland een kans van 70% om kosteneffectief te zijn heeft bij een drempelwaarde van € 20.0000 en eveneens 70% in Noorwegen bij de daar geldende drempelwaarde van € 62.500.
Met gebruik van een prevalentiestudie in Zweden en de cohort data van de MASS-studie is een economische evaluatie uitgevoerd (Svensjo et al., 2014) voor screening in de Zweedse populatie. Bij een tijdhorizon van 13-jaar was de incrementele kosteneffectiviteitsratio (IKER) € 16.618 per QALY. Bij een levenslange tijdhorizon daalde de IKER naar € 8554/QALY. Het gebruikte perspectief is dat van de gezondheidszorg. Er is gedisconteerd met 3,5% voor kosten en effecten. In de gevoeligheidsanalyse bleek dat de uitkomst per QALY hoger werd bij een lagere prevalentie en bij een hogere incidentele detectie in de controle groep.
Een 30-jaar doorrekening van de resultaten uit het National Health Service screenings programma in Engeland gecombineerd met MASS-data toont een IKER van € 9507 per QALY (Glover, 2014). Het gebruikte perspectief is van de gezondheidszorg en er is gedisconteerd met 3,5% voor kosten en effecten. De analyse is gevoelig voor een lagere prevalentie. Bij een drempelwaarde van € 20.000 is de interventie 100% kosteneffectief.
In een Zweedse studie is screening op een AAA berekend in combinatie met medicatie voor kleine aneurysma’s (Zarrouk et al., 2016). Na 35 jaar is de IKER € 17.281. Er is gedisconteerd met 3% voor kosten en effecten. Productiviteitsverliezen zijn niet opgenomen vanwege de screeningsleeftijd van 65 jaar. De gevoeligheidsanalyse geeft aan dat de resultaten robuust zijn.
De conclusie lijkt dan ook gerechtvaardigd dat uitgaand van een drempelwaarde van kosteneffectiviteit van € 20.000 het screenen op een AAA kosteneffectief is. Zeker wanneer gelet wordt op AAA gerelateerde sterfte. Voor reductie op totale sterfte is een zwak bewijs, maar het aandeel van AAA gerelateerde sterfte op de totale sterfte is dan ook erg klein. En….geldt dit niet ook voor alle screenings zoals die op dit moment al worden uitgevoerd. In ieder geval heeft AAA-screening weer de aandacht van de Gezondheidsraad.
Referenties
CBS. Overledenen; doodsoorzaak (uitgebreide lijst), leeftijd, geslacht Den Haag: CBS; 2017.
Cosford PA, Leng GC. Screening for abdominal aortic aneurysm. Cochrane Database Syst Rev, 2007:CD002945.
Glover MJ, Kim LG, Sweeting MJ, Thompson SG, Buxton MJ. Cost-effectiveness of the National Health Service Abdominal Aortic Aneurysm Screening Programme in England. The British journal of surgery, 2014;101:976-82.
Koelemay MJ, Henebiens M, Vahl AC. [Guideline 'Diagnosis and treatment of abdominal aortic aneurysm']. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde, 2009;153:A572.
Lederle FA. The Last (Randomized) Word on Screening for Abdominal Aortic Aneurysms. JAMA internal medicine, 2016;176:1767-8.
Lindholt JS, Norman P. Screening for abdominal aortic aneurysm reduces overall mortality in men. A meta-analysis of the mid- and long-term effects of screening for abdominal aortic aneurysms. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery, 2008;36:167-71.
McCaul KA, Lawrence-Brown M, Dickinson JA, Norman PE. Long-term Outcomes of the Western Australian Trial of Screening for Abdominal Aortic Aneurysms: Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA internal medicine, 2016;176:1761-7.
Spronk S, van Kempen BJ, Boll AP, Jorgensen JJ, Hunink MG, Kristiansen IS. Cost-effectiveness of screening for abdominal aortic aneurysm in the Netherlands and Norway. The British journal of surgery, 2011;98:1546-55.
Svensjo S, Mani K, Bjorck M, Lundkvist J, Wanhainen A. Screening for abdominal aortic aneurysm in 65-year-old men remains cost-effective with contemporary epidemiology and management. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery, 2014;47:357-65.
Thompson SG, Ashton HA, Gao L, Buxton MJ, Scott RA. Final follow-up of the Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) randomized trial of abdominal aortic aneurysm screening. The British journal of surgery, 2012;99:1649-56.
Zarrouk M, Lundqvist A, Holst J, Troeng T, Gottsater A. Cost-effectiveness of Screening for Abdominal Aortic Aneurysm in Combination with Medical Intervention in Patients with Small Aneurysms. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery, 2016;51:766-73.