Het potentieel van preventie

Arianne de Blaeij, Paul van Gils, Anita Suijkerbuijk en Ardine de Wit

RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu), 13 februari 2020

Introductie

De overheid streeft naar het bevorderen van de gezondheid van haar inwoners. Dit draagt bij aan kwaliteit en lengte van leven voor de mensen zelf. Een bijkomend voordeel van gezonde burgers is dat dit ook de welvaart van de samenleving ten goede komt. Een gezonde bevolking is productiever en heeft minder zorgkosten. Preventieve interventies hebben de potentie om de volksgezondheid gunstig te beïnvloeden. Tegelijkertijd vragen ze om investeringen en worden de effecten pas na langere tijd zichtbaar, bijvoorbeeld het effect van stoppen met roken op jonge leeftijd zorgt ervoor dat jaren later de kans op longkanker klein is. Om deze redenen is het uitermate belangrijk dat nieuwe investeringen in preventie gebaseerd zijn op solide kennis over effectiviteit en kosteneffectiviteit (doelmatigheid). Voor de werkgroep Brede Maatschappelijke Heroverwegingen (BMH) heeft het RIVM geïnventariseerd welke interventies die nog niet systematisch in Nederland zijn ingevoerd en wel effectief en kosteneffectief zijn, bij kunnen dragen aan het terugdringen van (zorg)kosten op langere termijn. Daarnaast is verkend welke nieuwe interventies die kosteneffectief zijn de arbeidsproductiviteit kunnen verhogen en/of sociaal-economische gezondheidsverschillen kunnen verkleinen. Hieronder beschrijven we hoe we deze verkenning hebben uitgevoerd en geven we een beknopte beschouwing op de gevonden resultaten. De resultaten worden weergegeven in drie tabellen: een tabel met kostenbesparende gezondheidsinterventies, een tabel met kosteneffectieve gezondheidsinterventies en een separate tabel met interventies uit de leefomgeving die de potentie hebben om de gezondheid van burgers op een kosteneffectieve manier te bevorderen.

Aanpak

Uitgangspunt voor deze verkenning is het RIVM-SPR-project Cost2Hale dat in 2019 is afgerond. In dit project is met behulp van de literatuurwebsite kosteneffectiviteitvanpreventie.nl geïnventariseerd welke interventies uit het volksgezondheidsdomein, die nog niet zijn ingevoerd, kosteneffectief zijn. Voor maatregelen in de leefomgeving is gezocht naar interventies in wetenschappelijke rapporten. De resultaten hiervan zijn kort beschreven in een ESB artikel [1] en zijn in de vorm van een Engelstalig artikel in januari 2020 naar een wetenschappelijk tijdschrift gestuurd. Voor de huidige BMH verkenning hebben we aanvullend gezocht naar interventies waarover na afloop van het cost2hale project evidentie over werkzaamheid en kosteneffectiviteit is gepubliceerd. Bij de beschrijving van de interventies houden we een conservatieve deelname van de beoogde doelgroep aan. Dit doen we om zo realistisch mogelijk aan te geven wat bij bredere implementatie in Nederland de mogelijke opbrengsten kunnen zijn. De aannames over participatie voor de verschillende typen interventies zijn als volgt: voor interventies in de leefomgeving 100% (zoals een verbetering van de verkeersveiligheid); voor wet en regelgeving 100% (zoals de herformulering van voeding); voor voorlichting en campagnes 1% (zoals voor een landelijke stop-roken-dag); voor individuele screening, advies en ondersteuning 1% (bijvoorbeeld screening door de huisarts op zwaar alcoholgebruik en aanvullend advies) en voor een populatiegerichte screening hangt dit van het type screening af. Per interventie beschrijven we de ICER: De 'Incremental cost effectiveness ratio' (incrementele kosteneffectiviteitsratio). Dit is de verhouding tussen de netto maatschappelijke kosten van een interventie (investeringen minus maatschappelijke opbrengsten) en de gewonnen QALY’s door de interventie. Een QALY, quality-adjusted life year, staat voor een extra levensjaar in goede gezondheid. Er is discussie over hoeveel een extra QALY mag kosten; hoe lager de ICER, hoe doelmatiger de interventie. In Nederland vinden we een preventieve interventie vaak kosteneffectief bij een referentiewaarde lager dan €20.000 per QALY. Deze referentiewaarde hebben wij ook aangehouden in deze verkenning. Omdat de effecten op arbeidsproductiviteit en sociaal-economische gezondheidsverschillen vaak niet kwantitatief zijn uitgedrukt in de onderliggende studies hebben we deze meestal kwalitatief gewaardeerd in de tabellen. Waar mogelijk hebben we de effecten op arbeidsproductiviteit echter wel gekwantificeerd. Brede maatschappelijke effecten van de interventie zijn soms bekend zoals het verminderen van criminaliteit door verminderde alcoholconsumptie. In andere gevallen hebben we dit kwalitatief gewaardeerd. Tot slot hebben we in de tabellen aangegeven of de interventie al opgenomen is in de interventiedatabase van het Loket Gezondleven van het RIVM, hetgeen wil zeggen dat de interventie erkend is door de onafhankelijke Erkenningscommissie interventies. De resultaten van de verkenning worden weergegeven in tabellen met kostenbesparende en kosteneffectieve interventies. Daarnaast presenteren we aan het eind van het document een tabel met de interventies gerangschikt op kosten en een tabel met de interventies gerangschikt op de verwachte winst in QALY’s.

Beschouwing van de resultaten

1. Kostenbesparende interventies in het volksgezondheidsdomein

Er is een aantal interventies gevonden die kostenbesparend zijn. Deze zijn te onderscheiden in interventies gericht op een specifieke doelgroep, bijvoorbeeld ouderen, en interventies gericht op de samenleving in totaliteit. Tot de laatste groep behoren maatregelen als accijnsverhoging of verbod op reclame voor alcohol of ongezonde voeding. Omdat het hier om de hele samenleving gaat, of het grootste gedeelte ervan, is de kostenbesparing door middel van deze interventies hoog en leiden ze ook tot veel gezondheidswinst. Dit wordt mooi geïllustreerd door de verschillende interventies gericht op het terugdringen van alcoholconsumptie. Ook de valpreventie interventies leiden tot gezondheidswinst maar in een beperktere doelgroep. Bij de berekening van deze gezondheidswinst zijn we uitermate voorzichtig geweest met het schatten van deelnamebereidheid. Die blijkt in onderzoek en praktijk vaak laag en is dus nu ook laag gehouden: 1% van de doelgroep. Hier is dus nog meer winst te behalen als een grotere groep ouderen zou deelnemen.

2. Kosteneffectieve interventies in het volksgezondheidsdomein

De tabel met kosteneffectieve interventies laat een grote diversiteit zien. Van een simpele mediacampagne voor een ‘stoppen met roken’ dag die een zeer geringe investering vraagt en slechts weinig QALY’s oplevert tot huidkankerscreening waarbij speciale risicogroepen een niet invasief onderzoek ondergaan om vroegtijdig huidkanker op te sporen. Toch is het de moeite waard om beide interventies te verkennen. Een ‘stoppen met roken’ dag kan een goede aanvulling zijn op het bestaande beleid om mensen die roken te motiveren om te stoppen. Voor een ongezonde leefstijlgewoonte als roken is er veel evidentie dat een stapeling van interventies (meerdere aanvliegroutes tegelijk) extra effectief is. Huidkanker is de sterkst stijgende kankersoort in Nederland. Vroege opsporing ervan maakt de behandeling kansrijk en kan dure zorg voor late stadia van deze kanker voorkomen. Andere typen interventies zijn gericht op het voorkomen van stress en burn-out bij mantelzorgers, wat een positief effect op de arbeidsproductiviteit zal hebben. Een andere eruit springende interventie is gericht op het voorkomen van depressie bij kinderen van ouders met psychische problemen. Depressie kent een zeer hoge ziektelast in Nederland. Als je kunt voorkomen dat jongeren die tot een risicogroep behoren depressief worden dan is dit van grote waarde, ook vanuit financieel oogpunt.

3. Kostenbesparende en kosteneffectieve interventies in de leefomgeving

Meestal worden interventies in de leefomgeving niet met gezondheidswinst als belangrijkste doel geïnitieerd. De meeste interventies hebben als hoofddoel een schoner milieu, bijvoorbeeld een schonere lucht of minder geluidshinder. Maatregelen die bedoeld zijn voor het verbeteren van de volksgezondheid hebben vaak een bredere impact, bijvoorbeeld omdat door minder verkeersongevallen er een betere doorstroom van auto’s en hierdoor minder reistijdverlies is. Alle leefomgeving-interventies in de tabel hebben een breder welvaarteffect. Al deze interventies bevorderen de gezondheid van de (hele dan wel een deel van de) Nederlandse bevolking, inclusief de beroepsbevolking en hierdoor de arbeidsproductiviteit.

In Nederland hebben vooral ouderen, maar ook mensen met hart-, vaat- of longaandoeningen, last van gezondheidsklachten door fijn stof [2]. Er is een aantal interventies gevonden met effect op de luchtkwaliteit en die kostenbesparend zijn. Dit zijn de ambitie om in 2030 nul-emissieauto’s te rijden en enkele interventies in de landbouw. Naast kostenbesparende zijn er ook kosteneffectieve interventies in de lijst opgenomen die een gezondheidswinst opleveren door het verbeteren van de luchtkwaliteit. Hier zitten snelheidsbeperkende maatregelen bij, maar ook interventies die ingrijpen op het gebruik van kachels en openhaarden.

Er is gezondheidswinst te realiseren door het verminderen van het aantal verkeersongevallen. Dit zou bijvoorbeeld kunnen door het invoeren van een progressief boetesysteem. Ook zijn er nog plaatsen in Nederland waar de geluidsnormen worden overschreden. Doordat geluidsoverlast ook gezondheidsverlies met zich meebrengt zullen interventies die zich op vermindering van geluidsoverlast richten ook in gezondheidswinst resulteren. In de lijst met kosteneffectieve interventies staat een volledige subsidie op geluidsisolatie van bepaalde huizen langs wegen.

Slot

Deze verkenning heeft een scala aan mogelijkheden opgeleverd van kostenbesparende en kosteneffectieve interventies die nog niet op grote schaal zijn ingevoerd in Nederland. Deze verkenning kan bijdragen aan een goede discussie over nieuwe interventies voor toekomstig volksgezondheidbeleid en over het beter benutten van het potentieel van preventie. Hierbij zijn enkele kanttekeningen op zijn plaats. Het tijdpad voor deze verkenning was kort. Hierdoor was er geen gelegenheid om tot op detailniveau de economische evaluaties uit de wetenschappelijke literatuur en van aanvullende wetenschappelijke rapporten kritisch te beoordelen. Daarnaast betekent gevonden bewijs voor kosteneffectiviteit in een buitenlandse studie niet automatisch dat een interventie in Nederland tot dezelfde resultaten leidt. Immers, in de economische evaluaties zijn aannames opgenomen die af kunnen wijken van de huidige praktijk in Nederland. Zo kunnen onderliggende trends van ziekten en aandoeningen anders zijn in Nederland vergeleken met het land in de studie, evenals bijvoorbeeld de kosten van zorg. Dit betekent dat altijd aanvullend onderzoek noodzakelijk is voordat een goede schatting van kosteneffectiviteit voor Nederland gemaakt kan worden.

TABEL MET KOSTENBESPARENDE INTERVENTIES IN HET VOLKSGEZONDHEIDSDOMEIN

Beschrijving interventie: preventie van huidkanker

Een voorlichtingsprogramma ter vermindering van het risico op verbranden in de zon. Een publiek onderwijsprogramma. We nemen aan dat met deze interventie 1% van de bevolking van 20 jaar en ouder bereikt kan worden [3].

Realistische inclusie van het aantal deelnemers

Incrementele

maatschappelijke kosten¹

Aantal extra QALY’s

Effect op

arbeidsproductiviteit

Brede

welvaartseffecten²

Effect op SEGV²

Erkenning

gezond leven interventie

130727

- € 1,4 miljoen

182

- € 0,8 miljoen

nvt

Interventie:

Huidkankervrije generatie met Zonnetjesweek (goed beschreven)

Beschrijving interventie: preventie van huidkanker

Een totaal verbod op het gebruik van zonnebanken. Omdat het om een maatregel in de sfeer van wet- en regelgeving gaat treft dit in principe alle inwoners van Nederlanders (boven de 20 jaar), maar alleen de huidige gebruikers van zonnebanken zullen effecten van dit verbod ondervinden [1].

Realistische inclusie van het aantal deelnemers

Incrementele maatschappelijke kosten¹

Aantal extra QALY’s

Effect op

arbeidsproductiviteit

Brede

welvaartseffecten²

Effect op SEGV²

Erkenning

gezond leven interventie

13.072.667

- € 175,4 miljoen

70.266

- € 99 miljoen

nvt

nee

Beschrijving interventie: accijnsverhoging op ongezonde voeding

Een belasting op ongezonde voeding zoals koekjes, cakes, gebak, taarten, snacks, zoetwaren en frisdranken. Een taks die leidt tot een stijging van de consumentenprijs met 10%. Deze interventie is gericht op de bevolking boven de 20 jaar [4].

Realistische inclusie van het aantal deelnemers

Incrementele maatschappelijke kosten¹

Aantal extra QALY’s

Effect op

arbeidsproductiviteit

Brede

welvaartseffecten²

Effect op SEGV²

Erkenning

gezond leven interventie

13.072.667

- € 2,9 miljard

522.907

nvt

nee

Beschrijving interventie: suikertaks

Suikertaks van 10% op alle producten die meer dan 10 gram suiker bevatten per 100 gram. Uitgezonderd zijn vers fruit, groenten en niet gearomatiseerde zuivelproducten. De interventie richt zich op de gehele bevolking [5].

Realistische inclusie van het aantal deelnemers

Incrementele maatschappelijke kosten¹

Aantal extra QALY’s

Effect op

arbeidsproductiviteit

Brede

welvaartseffecten²

Effect op SEGV²

Erkenning

gezond leven interventie

16900726

-€ 10,8 miljoen

202.809

nvt

nee

Beschrijving interventie: zoutreductie in voeding

Verplichte zoutreductie: voor brood een vermindering met 26%, voor margarine met 11% en voor ontbijtgranen met 61%. Deze interventie is gericht op alle mensen van 30 jaar en ouder [6].

Realistische inclusie van het aantal deelnemers

Incrementele maatschappelijke kosten¹

Aantal extra QALY’s

Effect op

arbeidsproductiviteit

Brede

welvaartseffecten²

Effect op SEGV²

Erkenning g

ezond leven interventie

10952961

- € 217 miljoen

65.718

nvt

nee

Beschrijving interventie: accijnsverhoging op suikerhoudende dranken

Verhoging van de accijns op alle suikerhoudende dranken met 1 cent per 28 gram van het product. Uitgesloten zijn 100% vruchtensap, melk en dranken met kunstmatige zoetstof. Deze interventie is gericht op de hele samenleving [7]

Realistische inclusie van het aantal deelnemers

Incrementele maatschappelijke kosten¹

Aantal extra QALY’s

Effect op

arbeidsproductiviteit

Brede

welvaartseffecten²

Effect op SEGV²

Erkenning

gezond leven interventie

17181084

-€ 75,3 miljoen

42.953

nvt

nee

Beschrijving interventie: belasting op vlees Belasting van 15%. op alle typen vlees. De kosten en baten van deze interventie zijn berekend voor de groep 15 tot 75-jarigen in Nederland. Dat gaat dan om ongeveer 13 miljoen mensen [8].

Realistische inclusie van het aantal deelnemers	Incrementele maatschappelijke kosten¹	Aantal extra QALY’s³	Effect op arbeidsproductiviteit	Brede welvaartseffecten²	Effect op SEGV²	Erkenning gezond leven interventie
13 miljoen mensen	-€ 239 - 1.613 miljoen	16.680 – 44.920	- € 313 tot - €1.845 miljoen	ja	ja	nvt

Beschrijving interventie: accijnsverhoging op alcoholische dranken

200% taks verhoging op alcoholische dranken. Deze interventie is gericht op iedereen ouder dan 10 jaar [9], maar de effecten zijn alleen doorberekend voor de circa 80% van de bevolking die alcohol gebruikt. Een 50% taks verhoging op alcoholische dranken is eveneens een kostenbesparende maatregel.

Realistische inclusie van het aantal deelnemers

Incrementele maatschappelijke kosten¹

Aantal extra QALY’s

Effect op

arbeidsproductiviteit

Brede

welvaartseffecten²

Effect op SEGV²

Erkenning

gezond leven interventie

15082794

-9040 tot -9930 miljoen euro in 50 jaar

113.589

nee

Beschrijving interventie: totaal reclameverbod voor alcoholische dranken

Reclameverbod voor alcoholhoudende dranken. Deze interventie is gericht op iedereen ouder dan 10 jaar [9]

Realistische inclusie van het aantal deelnemers

Incrementele maatschappelijke kosten¹

Aantal extra QALY’s

Effect op

arbeidsproductiviteit

Brede

welvaartseffecten²

Effect op SEGV²

Erkenning

gezond leven interventie

15082749

1771 tot 1936 miljoen besparing in 50 jaar

37.200

nee

Beschrijving interventie: vermindering verkooppunten alcohol. De Wit et al., 2018 (https://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/2018-0146.pdf)

Vermindering van het aantal verkooppunten met 25%. Deze interventie is gericht op iedereen ouder dan 10 jaar [9].

Realistische inclusie van het aantal deelnemers

Incrementele maatschappelijke kosten¹

Aantal extra QALY’s

Effect op

arbeidsproductiviteit

Brede

welvaartseffecten²

Effect op SEGV²

Erkenning

gezond leven interventie

15082749

2534 - 2781 miljoen besparing in 50 jaar

26.800

nee

Beschrijving interventie: Minimum Unit Pricing Alcohol

Minimum Unit Pricing: een minimum verkoopprijs voor één eenheid alcohol. Bijvoorbeeld een fles wijn van 75 cl met een alcoholpercentage van 12% bevat 75%*12=9 eenheden alcohol en moet dan bij een eenheidsprijs van bijvoorbeeld 50 cent minimaal €4,50 kosten. Deze maatregel treft alle alcoholgebruikers in de bevolking, in het bijzonder de consumenten die veel goedkope alcohol drinken [10].

Realistische inclusie van het aantal deelnemers

Incrementele maatschappelijke kosten¹

Aantal extra QALY’s

Effect op

arbeidsproductiviteit

Brede

welvaartseffecten²

Effect op SEGV²

Erkenning gezond leven interventie

17.181.084 mensen

- € 172,7 miljoen

8590

nee

Beschrijving interventie: valpreventie hoogrisico (https://www.zorgvoorbeter.nl/nieuws/rekenhulp-valpreventie)

Erasmus MC en Veiligheid.nl hebben een rekentool ‘valpreventie’ ontwikkeld. De rekentool is gebaseerd op de effectiviteit van ‘In Balans’, ‘Vallen verleden tijd’, Zicht op Evenwicht’ en ‘Otago’ deze en meer valpreventieinterventies zijn te vinden op de website van het loket gezond leven. Het betreft hier mensen van 75 jaar en ouder met een verhoogd risico: https://interventies.loketgezondleven.nl/leefstijlinterventies/interventies-zoeken?trefwoord=&title=0&approved=&theme=A09i_VALPREV&setting=&target=&organisation=&review=&methodology=

We gaan uit van een deelname aan deze interventie van 1% van de doelgroep.

Realistische inclusie van het aantal deelnemers

Incrementele maatschappelijke kosten¹

Aantal extra QALY’s

Effect op

arbeidsproductiviteit

Brede

welvaartseffecten²

Effect op SEGV²

Erkenning

gezond leven interventie

5110

- € 114.204

307

nvt

Zie boven

Beschrijving interventie: screening valpreventie

Screening op valrisico bij zelfstandig wonende ouderen van 65 jaar en ouder. Bij valrisico een 9 maanden durend oefenprogramma bestaande uit balans training en spierversterkende oefeningen. Twee maal per week gedurende 45 minuten onder leiding van een fysiotherapeut (OTAGO-interventie). Deelnamebereidheid is geschat op 1% [11].

Realistische inclusie van het aantal deelnemers

Incrementele maatschappelijke kosten¹

Aantal extra QALY’s

Effect op

arbeidsproductiviteit

Brede

welvaartseffecten²

Effect op SEGV²

Erkenning gezond leven interventie

32391

-€ 19,6 miljoen

224

nvt

Goed onderbouwd

Beschrijving interventie: preventie van postnatale depressie bij moeders

Zorg door ‘health visitors’ getraind in het beoordelen of vrouwen symptomen hebben van een postnatale depressie en een persoons georiënteerde benadering om deze aan te pakken. We gaan uit van een bereik van 1% van alle pas bevallen moeders [12]. Het aantal vrouwen met een depressie na de bevalling is 23400 per jaar (https://www.rijksoverheid.nl/actueel/nieuws/2018/06/14/blokhuis-maak-postnatale-depressie-bespreekbaar)

Realistische inclusie van het aantal deelnemers

Incrementele maatschappelijke kosten¹

Aantal extra QALY’s

Effect op

arbeidsproductiviteit

Brede

welvaartseffecten²

Effect op SEGV²

Erkenning

gezond leven interventie

234

- € 31473

0,5

nvt

niet

Beschrijving interventie: preventie van postnatale depressie bij vaders

Screenen van vaders op een postnatale depressie. We gaan uit van een bereik van 1% van de vaders die net een kind hebben gekregen [11].

5-10% van de mannen kampt met depressieve gevoelens na de geboorte van een kind (https://www.ggznieuws.nl/home/hormoonverandering-verklaart-postnatale-depressie-vaders/). In Nederland werden in 2018 168.525 kinderen geboren.

Realistische inclusie van het aantal deelnemers

Incrementele maatschappelijke kosten¹

Aantal extra QALY’s

Effect op

arbeidsproductiviteit

Brede

welvaartseffecten²

Effect op SEGV²

Erkenning gezond leven interventie

168

- € 184.632

nvt

nee

Beschrijving interventie: stoppen met roken door zwangere vrouwen

Rokende zwangere vrouwen krijgen naast de standaard zorg een 12 weken durend programma met tekst berichten waarin o.a. gewezen wordt op de zwangerschap, motivatie om te stoppen, het voorkomen van moeilijke situaties. Er is uitgegaan van een bereik van 1% van de doelgroep [13].

Realistische inclusie van het aantal deelnemers

Incrementele maatschappelijke kosten¹

Aantal extra QALY’s

Effect op

arbeidsproductiviteit

Brede

welvaartseffecten²

Effect op SEGV²

Erkenning gezond leven interventie

151

-€ 7.057

nvt

niet

Beschrijving interventie: subsidie op groente en fruit
Subsidie op groente en fruit waardoor de prijs voor consumenten daalt met 10%. De kosten en baten van deze interventie zijn berekend voor de groep 15 tot 75-jarigen in Nederland. Dat gaat dan om ongeveer 13 miljoen mensen [8].
Realistische inclusie van het aantal deelnemers	Incrementele maatschappelijke kosten¹	Aantal extra QALY’s	Effect op arbeidsproductiviteit	Brede w elvaartseffecten²	Effect op SEGV²	Erkenning g ezond leven interventie
13 miljoen mensen	-€ 413 – 848 miljoen	20.860 – 31.280	-€ 473 tot -€ 1.007 miljoen	nvt	ja	nvt

¹ over de levensloop; ²kwalitatief; ³het aantal QALY’s is hier berekend door het aantal nutseuro’s te delen door €50.000; SEGV=sociaal-economische gezondheidsverschillen; ICER=Incrementele Kosten-Effectiviteits Ratio in Euro 2018

TABEL MET KOSTENEFFECTIEVE INTERVENTIES IN HET VOLKSGEZONDHEIDSDOMEIN

Beschrijving interventie: verbod op reclame voor ongezonde voeding
Verbod op reclame op televisie voor voeding met een hoog vet en/of suikergehalte en suikerhoudende drankjes op tijdstippen waarop veel kinderen televisie kijken (’s ochtends vroeg en aan het eind van de middag tot vroege avond). Het gaat hier om alle kinderen in de leeftijd van 5 tot en met 14 jaar oud [14].
ICER	Realistische inclusie van het aantal deelnemers	Incrementele maatschappelijke kosten¹	Aantal extra QALY’s	Effect op arbeidsproductiviteit	Brede welvaartseffecten²	Effect op SEGV²	Erkenning gezond leven interventie
€ 3	2.087.750	€ 101.337	29.229	nvt	nvt	ja	nvt
Beschrijving interventie: landelijke stop-met-roken-dag
Een campagne voor een landelijke stop-met-roken dag. Ieder jaar, op 31 mei roept de WHO op om te stoppen met roken. In Nederland wordt, in tegenstelling tot andere landen, aan zo’n stoppen met roken dag niet speciaal aandacht aan besteed. Ongeveer 18% van alle volwassenen rookt, aanname is dat 1% hiervan meedoet aan deze campagne, 23.531 personen. Voor sommigen kan zo’n stop-met-roken dag een aanleiding zijn om daadwerkelijk te proberen te stoppen [15].
ICER	Realistische inclusie van het aantal deelnemers	Incrementele maatschappelijke kosten¹	Aantal extra QALY’s	Effect op arbeidsproductiviteit	Brede welvaartseffecten²	Effect op SEGV²	Erkenning gezond leven interventie
€ 131	23.531	€ 3151	28	ja	nvt	ja	nvt
Beschrijving interventie: screening bij huisarts op overmatige alcoholconsumptie
Screening op overmatige alcoholconsumptie en kortdurende interventie bij patiënten die de huisarts bezoeken. Het gaat hier om een opportunistische screening. Deze patiënten komen dus voor een andere reden dan hun alcoholconsumptie bij de huisarts, maar de huisarts gebruikt het consult om alcoholgebruik te bespreken. Mensen die overmatig drinken krijgen een korte interventie aangeboden in de vorm van een gericht advies van de huisarts. Er zijn ruim 1 miljoen mensen die overmatig alcohol drinken, naar verwachting zal 1% van de mensen die overmatig alcohol gebruiken hiermee bereikt kunnen worden, ruim 11.000 mensen [16].
ICER	Realistische inclusie van het aantal deelnemers	Incrementele maatschappelijke kosten¹	Aantal extra QALY’s	Effect op arbeidsproductiviteit	Brede welvaartseffecten²	Effect op SEGV²	Erkenning gezond leven interventie
€ 681	11.640	€ 44.360	65	ja	ja	ja	Lijkt op de goed onderbouwde interventie ‘Moti 55’

Beschrijving interventie: advies en ondersteuning voor mensen met een zittend bestaan
Advies en ondersteuning van een huisarts of praktijkondersteuner aan patiënten die een zittend bestaan leiden om meer te gaan bewegen. Na een eerste advies op maat worden deelnemers verder telefonisch ondersteund om blijvend meer te bewegen. Naar schatting kan 1% van de 40 tot 80-jarigen hiermee bereikt worden. Het betreft dan 125.915 mensen [17].
ICER	Realistische inclusie van het aantal deelnemers	Incrementele maatschappelijke kosten¹	Aantal extra QALY’s	Effect op arbeidsproductiviteit	Brede welvaartseffecten²	Effect op SEGV²	Erkenning gezond leven interventie
€ 1692	125.915	€ 16,7 miljoen	9947	ja	nvt	ja	Stemt overeen met het goed beschreven ‘NL Actief Leefstijlprogramma’
Beschrijving interventie: financiële prikkels voor meer bewegen op het werk
Financiële prikkels om werknemers tot meer bewegen op het werk te stimuleren. Werknemers die deelnemen aan het programma worden gemonitord en kunnen punten en prijzen verdienen. Het programma duurt 6 maanden. Naar schatting zou 1% van alle volwassen werknemers hiermee bereikt kunnen worden, dit betreft dan 86.000 mensen [18].
ICER	Realistische inclusie van het aantal deelnemers	Incrementele maatschappelijke kosten¹	Aantal extra QALY’s	Effect op arbeidsproductiviteit	Brede welvaartseffecten²	Effect op SEGV²	Erkenning gezond leven interventie
€ 3196	86.000	€ 2,0 miljoen	542	-€ 0,1 miljoen	nvt	ja	Stemt overeen met de goed beschreven interventie ‘Maak werk van bewegen!’
Beschrijving interventie: screening op diabetes type 2 Screening op diabetes type 2 aan de hand van een vragenlijst op risicofactoren, gevolgd door een test van het bloedsuikergehalte bij een verhoogd risico volgens de vragenlijst. Afhankelijk van de uitslag wordt follow-up, zo nodig behandeling in combinatie met een passende preventieve leefstijlinterventie ingesteld. Het gaat hier om volwassenen in de leeftijd van 40 tot 75. 750.000 mensen in deze leeftijdsgroep hebben een verhoogd risico op diabetes type 2. We verwachten dat 1%, 7500 mensen, deel zullen nemen aan deze interventie [19].
ICER	Realistische inclusie van het aantal deelnemers	Incrementele maatschappelijke kosten¹	Aantal extra QALY’s	Effect op arbeidsproductiviteit	Brede welvaartseffecten²	Effect op SEGV²	Erkenning gezond leven interventie
€ 4054	7500	€ 110.854	172	ja	nvt	ja	Stemt overeen met de goed beschreven ‘Camper-Expeditie’
Beschrijving interventie: ondersteuning voor mantelzorgers
Psychologische groeps- en individuele ondersteuning voor mantelzorgers die zich inzetten voor een naaste met dementie. Het doel van de interventie is om burn-out, stress of overspannenheid te voorkomen. Naar schatting bieden 176.000 mensen informele zorg aan voor mensen met dementie, aanname is dat 1% van deze groep mensen deel zal nemen aan de interventie [20].
ICER	Realistische inclusie van het aantal deelnemers	Incrementele maatschappelijke kosten¹	Aantal extra QALY’s	Effect op arbeidsproductiviteit	Brede welvaartseffecten²	Effect op SEGV²	Erkenning gezond leven interventie
€ 8805	1760	€ 650.850	74	ja	nvt	nvt	Dit sluit aan op de interventie met goede aanwijzingen voor effectiviteit: ‘ontmoetingscentra voor mensen met dementie en hun verzorgers
Beschrijving interventie: groepsondersteuning voor kinderen met depressieve ouders
Groepstherapie voor adolescenten waarvan de ouders een depressie hebben (gehad) en daarmee een verhoogd risico hebben om zelf een depressie te krijgen. 577.000 kinderen hebben een ouder met psychologische problemen. De aanname is dat 1% hiervan deel gaat nemen aan de interventie, 5770 jongeren dus. Van deze interventie is ook de follow-up op de langere termijn (na 2,5 jaar) geëvalueerd. De ICER na langere tijd was vergelijkbaar met de ICER van de evaluatie na afloop van de interventie, wat aangeeft dat de effecten van de interventie goed behouden blijven [21, 22].
ICER	Realistische inclusie van het aantal deelnemers	Incrementele maatschappelijke kosten¹	Aantal extra QALY’s	Effect op arbeidsproductiviteit	Brede welvaartseffecten²	Effect op SEGV²	Erkenning gezond leven interventie
€ 11.464	5770	€ 4,3 miljoen	340	ja	nvt	nvt	Deze interventie heeft elementen van de interventies ‘Happyles’ (goed onderbouwd) en ‘Vrienden’ (sterke aanwijzingen voor effectiviteit)
Beschrijving interventie: de polypil
Toepassing van een polypil, een preventief medicijn waarmee hart- en vaatziekten kunnen worden voorkomen. Het medicijn zorgt ervoor dat de bloeddruk en het cholesterolgehalte omlaag gaat. Deze polypil is bedoeld voor mensen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Dat zijn er in Nederland 822.000; naar schatting zou de helft van deze mensen de polypil gaan gebruiken, 411.000 mensen [23].
ICER	Realistische inclusie van het aantal deelnemers	Incrementele maatschappelijke kosten¹	Aantal extra QALY’s	Effect op arbeidsproductiviteit	Brede welvaartseffecten²	Effect op SEGV²	Erkenning gezond leven interventie
€ 9809	411.000	€ 290 miljoen	296.000	ja	nvt	ja	nvt
Beschrijving interventie: screening op huidkanker aan de hand van risicoscore
Screening van de volwassen bevolking op huidkanker. Aan de hand van een risicoscore (op basis van huidtype, kleur haar, aanwezigheid van sproeten e.d.) worden personen niet, eenmalig of meerdere malen gescreend op huidkanker. Deze interventie is onderzocht voor de Engelse populatie, hier werd er vanuit gegaan dat 61% van de populatie zou deelnemen aan de screening. Voor Nederland zou dat om ongeveer 8 miljoen mensen gaan [24].
ICER	Realistische inclusie van het aantal deelnemers	Incrementele maatschappelijke kosten¹	Aantal extra QALY’s	Effect op arbeidsproductiviteit	Brede welvaartseffecten²	Effect op SEGV²	Erkenning gezond leven interventie
€ 12.291	7.930.000	€ 1,5 miljard	126.880	ja	nvt	ja	nvt

¹ over de levensloop; ²kwalitatief; SEGV=sociaal-economische gezondheidsverschillen; ICER=Incrementele Kosten-Effectiviteits Ratio in Euro 2018

TABEL MET KOSTENBESPARENDE INTERVENTIES IN DE LEEFOMGEVING

Voor het berekenen van de DALY winst van de luchtkwaliteit interventies uit het PBL Planbureau voor de Leefomgeving (Planbureau voor de Leefomgeving) rapport “kosten en effecten van aanvullende opties voor het nationaal luchtbeleid” is gebruik gemaakt van de PAQ2018 tool [25, 26]. Met deze tool wordt ook het aantal werkdagen minder ziekteverzuim door de maatregel berekend (Work days lost, working age population (age 20-65 years)).

Beschrijving interventie: ambitie nul-emissieauto’s 2030 zoals omschreven in het regeerakkoord De ambitie voor nul-emissie auto’s is een klimaatmaatregel. De aanname is dat de invulling van deze ambitie in de trage groei variant resulteert in 1,8 miljoen elektrische auto’s in 2030. Deze ambitie kan ook veel betekenen voor de gezondheid van Nederlanders. Als deze ambitie gerealiseerd betekent dit minder emissies van luchtverontreinigende stoffen in het jaar 2030, en een gezondheidswinst van ongeveer 700 QALY’s. In de snelle groei variant is een grotere gezondheidswinst te verwachten, maar het PBL geeft aan dat het minder realistisch is dat dit bereikt wordt. Deze maatregel is kostenbesparend omdat wordt aangenomen dat de kostendalingen van elektrisch rijden zich doorzetten en hierdoor op termijn de totale jaarkosten (investeringen en operationele kosten) van dan verkochte elektrische auto’s lager komen te liggen dan van vergelijkbare auto’s met een brandstofmotor. Bij de snelle ingroei variant is een gezondheidswinst van 1200 QALY’s haalbaar [26, 27].

Realistische inclusie van het aantal baathebbers	Incrementele maatschappelijke kosten¹		Aantal extra QALY’s	Effect op arbeidsproductiviteit	Brede welvaartseffecten²	Effect op SEGV²	Erkenning gezond leven interventie
17 miljoen	= - 111 M€ per jaar in 2030		700	13100 dagen / -€3,7 miljoen	ja	ja	nvt
Beschrijving interventie: Het toepassen van mestinjectie bij grasland op zand
Dit betekent een aanpassing van de regeling gebruik meststoffen. Deze beleidsmaatregel voor de landbouw is uitvoerbaar met geen of zeer beperkte meerkosten.
Realistische inclusie van het aantal baathebbers	Incrementele maatschappelijke kosten¹		Aantal extra QALY’s	Effect op arbeidsproductiviteit	Brede welvaartseffecten²	Effect op SEGV²	Erkenning gezond leven interventie
17 miljoen	0 €		150	9319 dagen / -€2,6 miljoen	ja	ja	nvt
Beschrijving interventie: het aanscherpen van de emissienorm voor nieuwe rundveestallen Het aanscherpen van de emissienorm voor nieuwe rundveestallen levert gezondheidswinst van ongeveer 50 QALY’s op. Deze beleidsmaatregelen voor de landbouw is waarschijnlijk uitvoerbaar met geen of zeer beperkte meerkosten. Het aanscherpen van de NH3-emissienorm voor legkippen in volièrehuisvesting heeft een effect van 30 QALY’s en 1807 dagen minder ziekteverzuim op de arbeidsproductiviteit.

Realistische inclusie van het aantal baathebbers	Incrementele maatschappelijke kosten¹		Aantal extra QALY’s	Effect op arbeidsproductiviteit	Brede welvaartseffecten²	Effect op SEGV²	Erkenning gezond leven interventie
17 miljoen	0 €		50	2937 dagen / -€0,8 miljoen	ja	nvt	nvt
Beschrijving interventie: technische landbouwmaatregelen voor de reductie van ammoniakemissies Er zijn een aantal technische landbouwmaatregelen voor de reductie van ammoniakemissies die met geen of zeer beperkte meerkosten te realiseren zijn. Dit zijn verhoging van de efficiency van de voerbenutting bij melkvee, meer beweiding van koeien en het houden van minder jongvee. De geschatte gezondheidswinst van deze maatregelen is respectievelijk 160, 140 en 50 QALY’s (effect op arbeidsproductiviteit respectievelijk 9658, 8416 en 2768 verloren dagen minder).

Realistische inclusie van het aantal baathebbers		Incrementele maatschappelijke kosten¹	Aantal extra QALY’s	Effect op arbeidsproductiviteit	Brede welvaartseffecten²	Effect op SEGV²	Erkenning gezond leven interventie
17 miljoen		0 €	160	9658 dagen / -€2,7 miljoen	ja	nvt	nvt

¹ over de levensloop; ²kwalitatief; SEGV=sociaal-economische gezondheidsverschillen; Aanname: 1 vermeden DALY = 1 gewonnen QALY

TABEL MET KOSTENEFFECTIEVE INTERVENTIES IN DE LEEFOMGEVING

Voor deze maatregelen in de leefomgeving is in het algemeen geen studie aanwezig waarin de kosteneffectiviteitsmaat ICER berekend is. Voor het berekenen van de ICER van de luchtkwaliteit interventies uit het PBL rapport “kosten en effecten van aanvullende opties voor het nationaal luchtbeleid” hebben we gebruik gemaakt van de PAQ2018 tool [25, 26].

Beschrijving interventie: belasting op emissies in de ijzer en staal sector
Door een belasting te heffen op emissies in de sectoren ijzer & staal, ethyleen en kunstmest zal de uitstoot van luchtvervuilende emissies afnemen [28]. Omdat er bestaande technieken beschikbaar zijn voor het verminderen van de uitstoot, en doordat de kosten van deze technieken lager zijn dan de belasting die bedrijven moeten betalen voor het doorgaan met uitstoot op het huidige niveau, zullen bedrijven deze technieken inzetten. De kosten voor Nederlandse bedrijven nemen toe, of omdat de bedrijven belasting gaan betalen over hum emissies, of omdat de bedrijven investeren in emissie-verlagende technieken. Dit is niet het geval voor het buitenland. De daling van de productie betekent een verliespost voor Nederland. Voor staal wordt in het CPB Centraal Planbureau (Centraal Planbureau) rapport aangegeven dat de productie in Nederland met 5.1% in 2030 en 3.9% in 2050 daalt. Het percentage export van de totale productie van staal is 75%. De aanname is dat door deze belasting de emissies met 90% afnemen. Om de ICER van deze belastingmaatregel te berekenen is op basis van data van GCN2012 de uitstoot in 2015 omgerekend naar concentraties NO2 en PM2.5. Met behulp van de PAQ2018 tool is berekend welke DALY winst hierbij hoort voor Nederland. De aanname hierbij is dat de 17 miljoen Nederlanders profiteren van deze maatregel. Dit is een onderschatting, omdat ook het buitenland in min of meer dezelfde mate profiteert. Voor de kosten is op basis van CBS Centraal Bureau voor de Statistiek (Centraal Bureau voor de Statistiek) data het verschil in toegevoegde waarde bepaalt (Statline). Aanname hierbij is dat de toegevoegde waarde per eenheid productie gelijk blijft. De afname in toegevoegde waarde in Nederland door minder export is geschat op 13 miljoen euro. Op basis van deze berekening is de belasting op emissies in de IJzer & staal sector een kosteneffectieve maatregel.
ICER	Realistische inclusie van het aantal baathebbers	Incrementele maatschappelijke kosten¹	Aantal extra QALY’s	Effect op arbeidsproductiviteit	Brede welvaartseffecten²	Effect op SEGV²	Erkenning gezond leven interventie
€ 15.000	17 miljoen	€ 13 miljoen	848	101619 dagen / -€28,8 miljoen	ja	nvt	nvt
Beschrijving interventie: Verlaging maximumsnelheid op snelwegen naar 100 km/h
Een verlaging van de maximum snelheid heeft ook een effect op de luchtkwaliteit. Een verlaging van de maximumsnelheid naar 100 km/h heeft op korte termijn een groter effect, en hierdoor een lagere ICER dan op langere termijn. Dit komt doordat de voortuigen in de tijd naar verwachting schoner worden. Deze maatregel wordt dit jaar ingevoerd.
ICER	Realistische inclusie van het aantal baathebbers	Incrementele maatschappelijke kosten¹	Aantal extra QALY’s	Effect op arbeidsproductiviteit	Brede welvaartseffecten²	Effect op SEGV²	Erkenning gezond leven interventie
<< € 20000	17 miljoen	€ 8 miljoen in 2020 – € 85 miljoen per jaar in 2030	954 – 418 QALY’s per jaar in 2020 en 2030	15475 minder ziekte dagen	ja	ja	nvt
Beschrijving interventie: reductie in snelheid van 100 tot 80 km per uur op doorgaande wegen in dichtbevolkte gebieden
Reductie in snelheid van 100 tot 80 km per uur op doorgaande wegen in dichtbevolkte gebieden. Naar schatting geldt deze situatie voor 200.000 mensen die in Nederland dicht naast een autoweg wonen.
ICER	Realistische inclusie van het aantal baathebbers	Incrementele maatschappelijke kosten¹	Aantal extra QALY’s	Effect op arbeidsproductiviteit	Brede welvaartseffecten²	Effect op SEGV²	Erkenning gezond leven interventie
€ 1500	200.000	€ ?	143	ja	ja	ja	nvt

Beschrijving interventie: uitfasering oudere vervuilende types houtkachels (met emissie-eis)
Mogelijke maatregelen gelinkt aan kachels zijn het verplicht saneren van verouderde houtkachels (inzet- en inbouwhaarden meegerekend), invoering van een nationale emissienorm, en het beperken van het gebruik van open haarden naar Duits voorbeeld. Van deze maatregelen is het uitfaseren van de verouderde types houtkachels de meest kosteneffectieve [25].
ICER	Realistische inclusie van het aantal baathebbers	Incrementele maatschappelijke kosten¹	Aantal extra QALY’s	Effect op arbeidsproductiviteit	Brede welvaartseffecten²	Effect op SEGV²	Erkenning gezond leven interventie
< € 15000	17 miljoen	€ 23 miljoen euro per jaar in 2030	1563	91243 dagen / -€25,8 miljoen	ja	nvt	nvt
Beschrijving interventie: progressief boetestelsel bij verkeersovertredingen Bij een progressief boetestelsel wordt de straf op een verkeersovertreding hoger wordt naarmate een overtreder vaker in de fout gaat. Omdat een hogere boete leidt tot gedragsaanpassing zijn er minder overtredingen. Omdat er minder overtredingen zijn is er een lager ongevalsrisico en zal het aantal ongevallen afnemen. De inschatting is dat het gaat om ongeveer 30 (5%) minder verkeersdoden per jaar en 400 minder ernstig verkeersgewonden (2%). De kosten bestaan uit een aantal fte's extra per jaar en een investering in ICT van enkele 10 tallen miljoenen [29, 30]. Ongeveer 45% van de 678 verkeersdoden in 2018 was in de leeftijdscategorie 15 tot 60 jaar [31].

ICER	Realistische inclusie van het aantal baathebbers	Incrementele maatschappelijke kosten¹	Aantal extra QALY’s	Effect op arbeidsproductiviteit	Brede welvaartseffecten²	Effect op SEGV²	Erkenning gezond leven interventie
€ 7500	17 miljoen	€ ?	5850	ja	ja	ja	nvt

¹ over de levensloop; ²kwalitatief; SEGV=sociaal-economische gezondheidsverschillen; ICER=Incrementele Kosten-Effectiviteits Ratio in Euro 2018, aanname: 1 vermeden DALY = 1 QALY

Tabel met interventies gerangschikt op de hoogte van besparingen

interventie		Besparingen in €2018
accijns alcohol 200%		9.485.000.000
accijns ongezonde voeding		2.902.132.074
vermindering verkooppunten 25%		2.567.000.000
reclameverbod alcohol		1.853.000.000
vlees taks 15%		926.000.000
subsidie groente en fruit		630.500.000
zoutreductie voeding		216.978.157
verbod zonnebank		175.445.649
minimum unit pricing alcohol		172.669.894
ambitie nul-emissie auto's 2030		114.700.000
accijns suikerhoudende dranken		75.373.415
screening ouderen 65+ valrisico		19.624.087
belasting emissie ijzer en staal		15.815.084
suikertaks		10.816.464
uitfasering oude houtkachels		2.872.865
reductie ammoniakemissie landbouw		2.738.622
mestinjecties grasland		2.642.496
voorlichting huidkanker		1.422.310
emissienorm rundvleesstallen		832.816
preventie postnatale depressie vaders		184.632
valpreventie hoog-risico groepen		114.204
preventie postnatale depressie moeders		31.472
stopondersteuning zwangere vrouwen		7.057
stop roken dag (campagne)		-3.151
screening alcohol door huisarts		-44.360
verbod reclame ongezonde voeding		-101.337
screening diabetes type 2		-110.854
ondersteuning mantelzorgers		-650.850
interventie gericht op meer bewegen op het werk		-1.953.189
groepsondersteuning kinderen depressieve ouders		-4.333.233
advies en ondersteuning zittende mensen		-16.704.406
screening huidkanker met risicoscore		-150.000.000
polypil		-290.000.000

Tabel met interventies gerangschikt op gezondheidswinst in gewonnen QALY’s

Interventie		Gezondheidswinst
accijns ongezonde voeding		522.907
polypil		296.000
suikertaks		202.809
screening huidkanker met risicoscore		126.880
accijns alcohol 200%		113.589
verbod zonnebank		70.266
zoutreductie voeding		65.718
accijns suikerhoudende dranken		42.953
reclameverbod alcohol		37.200
vlees taks 15%		30.800
verbod reclame ongezonde voeding		29.229
vermindering verkooppunten 25%		26.800
subsidie groente en fruit		26.070
advies en ondersteuning zittende mensen		9.947
minimum unit pricing alcohol		8.590
progressief boetestelsel verkeersovertredingen		5.850
uitfasering oude houtkachels		1.563
belasting emissie ijzer en staal		848
ambitie nul-emissie auto's 2030		700
interventie gericht op meer bewegen op het werk		542
groepsondersteuning kinderen depressieve ouders		340
valpreventie hoog-risico groepen		307
screening ouderen 65+ valrisico		224
voorlichting huidkanker		182
screening diabetes type 2		172
reductie ammoniakemissie landbouw		160
mestinjecties grasland		150
verlaging snelheid 100 tot 80 kilometer		143
ondersteuning mantelzorgers		74
screening alcohol door huisarts		65
emissienorm rundvleesstallen		50
stop roken dag (campagne)		28
stopondersteuning zwangere vrouwen		6
preventie postnatale depressie vaders		5
preventie postnatale depressie moeders		1

Referenties

[1] van Gils P, Suijkerbuijk A, Polder J, et al. Ook buiten preventieakkoord is veel gezondheidswinst te behalen tegen beperkte kosten. ESB 2019;Juni.

[2] Atlas_Leefomgeving. [cited; Available from: https://www.atlasleefomgeving.nl/meer-weten/lucht/fijnstof

[3] Pil L, Hoorens I, Vossaert K, et al. Burden of skin cancer in Belgium and cost-effectiveness of primary prevention by reducing ultraviolet exposure. 2016;93:177-82.

[4] Sacks G, Veerman JL, Moodie M, et al. ‘Traffic-light’nutrition labelling and ‘junk-food’tax: a modelled comparison of cost-effectiveness for obesity prevention. 2011;35(7):1001.

[5] Cobiac LJ, Tam K, Veerman L, et al. Taxes and subsidies for improving diet and population health in Australia: a cost-effectiveness modelling study. 2017;14(2):e1002232.

[6] Cobiac LJ, Vos T, Veerman JLJH. Cost-effectiveness of interventions to reduce dietary salt intake. 2010;96(23):1920-5.

[7] Long MW, Polacsek M, Bruno P, et al. Cost-Effectiveness Analysis and Stakeholder Evaluation of 2 Obesity Prevention Policies in Maine, US. Journal of Nutrition Education and Behavior 2019 2019/11/01/;51(10):1177-87.

[8] Broeks MJ, Biesbroek S, Over EAB, et al. A Social Cost-Benefit Analysis of policies for a healthier and more sustainable food consumption in the Netherlands: meat taxation and a fruit & vegetables subsidy. . Submitted to BMC Public Health.

[9] De Wit G, Van Gils P, Over E, et al. Maatschappelijke kosten-batenanalyse van beleidsmaatregelen om alcoholgebruik te verminderen. 2019.

[10] Brennan A, Meier P, Purshouse R, et al. The Sheffield Alcohol Policy Model – A Mathematical Description. Health Economics 2015;24(10):1368-88.

[11] Asper MM, Hallén N, Lindberg L, et al. Screening fathers for postpartum depression can be cost-effective: An example from Sweden. Journal of Affective Disorders 2018 2018/12/01/;241:154-63.

[12] Henderson C, Dixon S, Bauer A, et al. Cost-effectiveness of PoNDER health visitor training for mothers at lower risk of depression: findings on prevention of postnatal depression from a cluster-randomised controlled trial. Psychological Medicine 2019;49(8):1324-34.

[13] Jones M, Smith M, Lewis S, et al. A dynamic, modifiable model for estimating cost-effectiveness of smoking cessation interventions in pregnancy: application to an RCT of self-help delivered by text message. Addiction 2019;114(2):353-65.

[14] Magnus A, Haby M, Carter R, et al. The cost-effectiveness of removing television advertising of high-fat and/or high-sugar food and beverages to Australian children. 2009;33(10):1094.

[15] Kotz D, Stapleton JA, Owen L, et al. How cost-effective is ‘No Smoking Day’? 2011;20(4):302-4.

[16] Holm AL, Veerman L, Cobiac L, et al. Cost-effectiveness of preventive interventions to reduce alcohol consumption in Denmark. 2014;9(2):e88041.

[17] Dalziel K, Segal L, Elley CRJA, et al. Cost utility analysis of physical activity counselling in general practice. 2006;30(1):57-63.

[18] Dallat MAT, Hunter RF, Tully MA, et al. A lesson in business: cost-effectiveness analysis of a novel financial incentive intervention for increasing physical activity in the workplace. 2013;13(1):953.

[19] Nagy B, Zsólyom A, Nagyjánosi L, et al. Cost‐effectiveness of a risk‐based secondary screening programme of type 2 diabetes. 2016;32(7):710-29.

[20] Knapp M, King D, Romeo R, et al. Cost effectiveness of a manual based coping strategy programme in promoting the mental health of family carers of people with dementia (the START (STrAtegies for RelaTives) study): a pragmatic randomised controlled trial. 2013;347:f6342.

[21] Lynch FL, Hornbrook M, Clarke GN, et al. Cost-effectiveness of an intervention to prevent depression in at-risk teens. 2005;62(11):1241-8.

[22] Lynch FL, Dickerson JF, Clarke GN, et al. Cost-Effectiveness of Preventing Depression Among At-Risk Youths: Postintervention and 2-Year Follow-Up. Psychiatric Services 2019;70:279-86.

[23] van Gils PF, Over EA, Hamberg-van Reenen HH, et al. The polypill in the primary prevention of cardiovascular disease: cost-effectiveness in the Dutch population. 2011;1(2):e000363.

[24] Wilson ECF, Usher-Smith JA, Emery J, et al. A Modeling Study of the Cost-Effectiveness of a Risk-Stratified Surveillance Program for Melanoma in the United Kingdom. Value Health 2018;21(6):658-68.

[25] PBL. Kosten en effecten van aanvullende opties voor het nationaal luchtbeleid: Effecten van maatregelen voor verkeer, houtstook in woningen en landbouw op de blootstelling aan fijnstof, roet en stikstofdioxide en hun kosten. 2019 [cited; Available from: https://www.pbl.nl/sites/default/files/downloads/pbl-2019-kosten-en-effecten-van-opties-voor-nationaal-luchtbeleid-1949_0.pdf

[26] European_Commission. Partners on air quality. A new tool for measuring benefits generated in terms of impact on citizen’s health and living environments, European 2019 [cited; Available from: https://ec.europa.eu/futurium/en/air-quality/new-tool-measuring-benefits-generated-terms-impact-citizens-health-and-living

[27] Smeets W, Hammingh P, Aben JMM. De kosten en baten voor Nederland van het Commissievoorstel ter vermindering van de nationale emissies van luchtverontreinigende stoffen: analyse van het voorstel van 18 december 2013.: PBL; 2015.

[28] Hendrich T, van der Wal E. Effecten van een belasting op luchtvervuiling in drie sectoren: CPB; 2019.

[29] Blok SA. kamerbrief progressief boetesysteem: Ministerie van veiligheid en justitie; 2017.

[30] Hoekstra ATG, Eenink RG, Goldenberg C. Progressief boetestelsel en verkeersveiligheid; geschatte veiligheidseffecten van hogere boetes bij herhaalde snelheidsovertredingen.: Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Verkeersveiligheid SWOV.; 2017.

[31] CBS_Statline. Overledenen; doden door verkeersongeval in Nederland, wijze van deelname. O. 2020 [cited; Available from: https://opendata.cbs.nl/statline/#/CBS/nl/dataset/71936ned/table?ts=1532682836756.