Maatschappelijke kosten baten analyse van tabasontmoediging (de Kinderen et al., 2016)

Samenvatting

Belangrijkste bevindingen:

In Nederland rookt 23% van de populatie 15 jaar of ouder (19,8% vanaf 0-100 jaar, waarop de berekeningen in deze studie zijn gebaseerd). Bij een gelijkblijvend overheidsbeleid (zonder verdere intensiveringen) daalt de prevalentie van roken met 2,3 procentpunt de komende 35 jaar. In de alternatieve scenario’s hier gepresenteerd kan de prevalentie met 14,2 procentpunt dalen tot 5,6% in 2050 door een verdere intensivering van tabaksontmoedigingsbeleid. Alle onderzochte scenario’s resulteren in een positief saldo, al worden de baten bij verschillende stakeholders behaald, afhankelijk van het scenario. In scenario’s waarin vooral de prevalentie daalt, als gevolg van massa media campagnes, zijn de baten het grootst voor de consumenten (verhoging van het aantal QALYs) en voor de werkgevers (daling in de productiviteitsverliezen). In scenario’s waarin de accijnzen stijgen, zijn de baten het grootst voor de overheid. De scenario’s waarin zowel een maatregelenpakket ingevoerd wordt en een accijnsverhoging van 5% of 10% per jaar, resulteren in zowel baten voor de consumenten en werkgevers als in de accijnsinkomsten voor de overheid.

Inleiding

In 2012 rookten ongeveer 3,9 miljoen mensen in Nederland. Roken is de belangrijkste veroorzaker van onder andere hart- en vaatziekten, longkanker, en COPD. Naast de negatieve invloed van roken op de gezondheid veroorzaakt roken ook een economische last voor de samenleving. Zo werd er in 2010 in Nederland €2,8 miljard uitgegeven aan aandoeningen direct veroorzaakt door roken. Dit rapport beschrijft een studie naar de maatschappelijke kosten en baten van roken gerelateerde interventies, een zogenoemde maatschappelijke kosten-baten analyse (MKBA). Hierbij worden op macro-economisch niveau alle relevante kosten en baten van roken in beeld gebracht en uitgedrukt in monetaire eenheden (geld). Een MKBA conform de richtlijnen van het SEO onderzoeksinstituut en het Centraal Plan Bureau kan een bijdrage leveren aan de beleidsvoorbereiding en de besluitvorming op het terrein van volksgezondheid en zorg. Deze studie is uitgevoerd in opdracht van Alliantie Nederland Rookvrij (ANR). KWF Kankerbestrijding heeft het onderzoek gefinancierd.

Doel

Het doel van dit rapport is om verschillende rook gerelateerde beleidsscenario’s met elkaar te vergelijken, te weten:

1) continuering van het beleid in het jaar 2015 zonder verdere veranderingen/intensiveringen in de toekomst, ook wel het nul-alternatief genoemd;

2) een jaarlijkse accijnsverhoging van 5%;

3) een jaarlijkse accijnsverhoging van 10%;

4) (jaarlijkse) massa media campagnes;

5) het invoeren van een pakket maatregelen zoals gedefinieerd door de WHO (rookverboden, stoppen met roken hulp, massa-mediale campagnes, reclameverbod - MPOWER) inclusief een jaarlijkse accijnsverhoging van 5%;

6) het invoeren van een pakket maatregelen zoals gedefinieerd door de WHO (rookverboden, stoppen met roken hulp, massa-mediale campagnes, reclameverbod - MPOWER) inclusief een jaarlijkse accijnsverhoging van 10%;

7) een situatie waarin Nederland rookvrij is over 35 jaar (<5% prevalentie);

8) een situatie waarin men niet meer begint met roken vanaf 2017.

Om de effecten van de verschillende interventies goed in kaart te brengen is gekozen voor een tijdshorizon van 35 jaar (in scenario 7 & 8 zijn geen interventies overgenomen). Dit betekent dat alle kosten en baten doorgerekend zijn tot het jaar 2050. In dit onderzoek zijn de prevalentie van roken in de samenleving in kaart gebracht evenals de kosten en de baten van roken in monetaire eenheden per stakeholder (bijv. consumenten, werknemers, en de overheid).

Methode

In een MKBA worden achtereenvolgens de volgende stappen doorlopen:

1) Probleemanalyse;

2) Nul-alternatief (kosten en baten bij gelijkblijvend beleid);

3) Omschrijven van de onderscheiden maatregelen;

4) Bepalen van de kosten van de betreffende maatregelen ten opzichte van het nul-alternatief;

5) Bepalen van de baten van de maatregel ten opzichte van het nul-alternatief;

6) Presenteren van een overzicht van de kosten en baten per maatregel (saldo, maar ook overzicht wie betaalt en wie ontvangt, en verdelingseffecten);

7) Varianten en onzekerheidsanalyses (o.a. gevoeligheid voor aannamen, PM posten);

8) Presenteren en interpreteren van het geheel.

Voor deze MKBA is gebruik gemaakt van het Chronisch ziekten Model (CZM) van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVMRijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu), het SimSmoke model en een speciaal ontwikkeld Excel model. Het CZM is een Markov-model (1) dat gebruikt is om de populatieaantallen (mortaliteit, morbiditeit), de kosten binnen de gezondheidszorg, en de kwaliteit van leven te berekenen. De effectiviteit van de verschillende maatregelen op de prevalentie van roken en de gezondheidsrisico’s zijn doorgerekend m.b.v. het SimSmoke-model. Beide modellen gecombineerd schatten de kosten voor de gezondheidszorg en het aantal gezonde levensjaren, uitgedrukt in quality adjusted life-years (QALYs). Om vervolgens andere maatschappelijke kosten te berekenen (bijv. productiviteitsverliezen) is een Excel model ontwikkeld. Er is gewerkt met een discontovoet van 3% voor zowel kosten als baten. Voor het nul-alternatief zijn de verdisconteerde en niet-verdisconteerde resultaten gepresenteerd. Voor de vergelijking tussen de scenario’s zijn de verdisconteerde waarden gebruikt volgens de richtlijnen voor MKBA’s. De kosten en baten zijn in kaart gebracht a.d.h.v. de volgende categorieën: het aantal en de waarde van de QALYs (gewaardeerd met verschillende QALY-waardes (€20.000 - €200.000 per QALY), rook-gerelateerde zorgkosten; andere zorgkosten, waarde consumentensurplus, overheidsinkomsten, kosten van brandschade, kosten voor het milieu, absenteïsme/presenteïsme (directe productiviteitsverliezen), overdracht belastingen en premies, bijstand/AOWAlgemene ouderdomswet/pensioen, absenteïsme/presenteïsme (indirecte productiviteitsverliezen), en de Interventiekosten (indien van toepassing). Het consumenten surplus is meegenomen in het model (conform richtlijn) maar is controversieel als het gaat om tabak, aangezien de keuze voor sigaretten niet (geheel) vrijwillig is. Er is immers sprake is van een verslaving. Het producenten surplus en de invloed van het beleid op de arbeidsmarkt zijn niet meegenomen in het model (conform richtlijn) omdat er niet direct wordt ingegrepen in de markt en veranderingen in deze sectoren op termijn enkel tot verdelingseffecten zullen leiden. Om de validiteit van verschillende aannames in dit rapport te onderzoeken zijn diverse sensitiviteitsanalyses gedaan. Er is gerekend met verschillende waarden voor QALY’s en verschillende effectiviteitsschattingen van massa media campagnes (enkelvoudige-sensitiviteitsanalyses). Daarnaast is er een probabilistische (meervoudige-) sensitiviteitsanalyse uitgevoerd om de impact van de onzekerheid rondom verschillende parameters te onderzoeken (bijv. populatieaantallen, de kans dat iemand begint/stopt met roken, of de gezondheidszorgkosten).

Resultaten

Scenario 1: Het nul-alternatief

Dit is het scenario waarin het huidige overheidsbeleid (jaar 2015) wordt geëvalueerd met gelijkblijvend beleid zonder enige intensivering voor de komende 35 jaar. In dit scenario blijkt dat de prevalentie van roken daalt met 2,3 procentpunt tot 17,5% in 2050. Verder zullen de rook-gerelateerde zorgkosten toenemen van €8,3 miljard per jaar in 2015 tot €10,9 miljard per jaar in 2050 (niet-verdisconteerd), voornamelijk veroorzaakt doordat de populatie in omvang toeneemt. De waarde van het consumenten surplus zal licht afnemen en het aantal QALYs zal licht stijgen.

Scenario 2 & 3: Verhoging van accijnzen met 5% of 10% per jaar

In deze scenario’s is doorgerekend wat de effecten zijn van 5% en 10% accijnsverhogingen per jaar op de maatschappij. In deze scenario’s is de prijsverhoging vermenigvuldigd met de totale prijselasticiteit van de vraag (-0,4). De helft hiervan (prevalentie-elasticiteit: -0,2) is toegeschreven aan een daling van het aantal rokers. De andere helft (-0,2) wordt toegeschreven aan een daling in de verkoop van sigaretten doordat mensen minder gaan roken maar niet volledig stoppen. Om het effect op de prevalentie van roken te berekenen is daarom met een conservatieve prevalentie-elasticiteit van -0,2 gerekend. Daarnaast zwakt de prevalentie af over tijd. Door de complexiteit van de verschillende modellen is deze precieze afname moeilijk te kwantificeren (o.a. omdat de start/stop/terugval kansen elk jaar aangepast worden aan de prevalentie-elasticiteit en dit weer effect heeft op hiernavolgende jaren). In deze scenario’s daalt de prevalentie van roken met respectievelijk 4,7 en 7,1 procentpunt, waardoor de uiteindelijke prevalentie daalt naar 15,1% en 12,7% in 2050. Verder stijgen voornamelijk de accijnsinkomsten. Bij een verhoging van de accijnzen van 5% per jaar stijgen de overheidsinkomsten uit accijns tot €4,3 miljard per jaar in 2050 en bij een verhoging van de accijnzen van 10% per jaar tot €23,5 miljard per jaar in 2050 ten opzichte van het nul-alternatief. De incrementele cumulatieve netto contante waarde (baten min de kosten berekend over de gehele tijdhorizon van 35 jaar t.o.v. het referentie scenario) is in deze scenario’s respectievelijk €57 miljard en €179,4 miljard.

Scenario 4: Massa media campagne

In dit scenario is doorgerekend wat de gevolgen zijn van een jaarlijkse massa media (overheids-)campagne: dit is het geven van informatie/voorlichting via TV, radio, billboards etc. om roken te ontmoedigen. Uit (inter-)nationale literatuur blijkt dat de effectiviteit van een dergelijke campagne kan leiden tot een absolute daling in prevalentie (daling in het aantal rokers t.o.v. de totale populatie) van 0,4 tot 0,7 procentpunt per jaar. Hiermee kan berekend worden dat de maximale relatieve daling (daling in het aantal rokers t.o.v. het totaal aantal rokers) in prevalentie 6,5% is. In dit scenario gaan we uit van een relatieve daling in prevalentie van 1,2% per jaar. In sensitiviteitsanalyses is ook gekeken naar de effecten wanneer uitgegaan wordt van een relatieve daling in prevalentie van 3,55% en 6,5% per jaar. Op basis van campagnes uit 2008 is berekend dat de kosten in het eerste jaar €6,15 miljoen zijn, de kosten in de twee opvolgende jaren zijn: €4,62 miljoen. Het is verondersteld dat de campagne elke drie jaar vernieuwd zal worden om campagne-moeheid te voorkomen, waarbij het eerste jaar van de vernieuwing steeds €6,15 miljoen kost. In dit scenario daalt de prevalentie van roken met 7,3 procentpunt tot 12,5% in 2050. Verder dalen de accijnsinkomsten maar nemen zowel de gezondheidswinst als de arbeidsproductiviteit toe. De incrementele cumulatieve netto contante waarde is in dit scenario €2,2 miljard.

Scenario 5 & 6: Maatregelen WHO-verdrag met 5% en 10% accijns verhoging

In dit scenario zijn de gevolgen van de maatregelen bekeken zoals afgesproken in het WHO verdrag, het MPOWER pakket, inclusief een accijnsverhoging van 5% en 10%. Het MPOWER pakket bestaat uit rookverboden, stoppen met roken hulp, massa media campagnes, marketing beperkingen en accijnsverhogingen. Deze scenario’s zijn een combinatie van informatie voorziening/voorlichting, verhoging van accijnzen, en wetgeving. De prevalentie van roken daalt in deze scenario’s respectievelijk met 12,1 procentpunt (bij 5% accijnsverhoging) en 14,2 procentpunt (10% accijnsverhoging) tot een prevalentie van 7,7% en 5,6% in 2050. In deze scenario’s is een sterke stijging in de accijnsinkomsten waarneembaar en nemen zowel de gezondheidswinst als de arbeidsproductiviteit toe. De incrementele cumulatieve netto contante waarde in deze scenario’s is respectievelijk €52,9 miljard en €98,9 miljard.

Scenario 7: Rookvrije samenleving (prevalentie <5%)

In dit scenario zijn de kosten en baten teruggerekend vanaf een gewenst eindpunt, een prevalentie van roken van <5% in 2050. Verder zijn er geen veranderingen in het model aangebracht t.o.v. het nul-alternatief. In dit scenario stijgt de waarde van de QALYs sterk en dalen de accijnsinkomsten. Verder neemt de arbeidsproductiviteit toe. De incrementele cumulatieve netto contante waarde is in dit scenario €9,1 miljard.

Scenario 8: Niemand start meer met roken

In dit scenario zijn in het model de kansen dat iemand begint met roken op 0 gezet. Dit scenario laat de gevolgen voor de maatschappij zien wanneer niemand meer zou beginnen met roken vanaf het jaar 2017. Dit leidt tot een sterke stijging van de waarde van de QALYs en een daling van de accijnsinkomsten. Verder neemt de arbeidsproductiviteit toe. De prevalentie van roken daalt in dit scenario tot 4,8% in 2050. De incrementele cumulatieve netto contante waarde is in dit scenario €10,3 miljard.

Conclusie

Met gelijkblijvend beleid, daalt de prevalentie van roken met 2,3 procentpunt de komende 35 jaar. De onderzochte alternatieve scenario’s hebben de potentie om de prevalentie met 14,2 procentpunt te laten dalen (in scenario’s 7 en 8 zelfs tot 17,4 procentpunt). Verder blijkt dat de interventiekosten in alle scenario’s gering zijn over de gehele tijdshorizon en dat er in alle scenario’s een positief saldo behaald wordt, ook op de lange termijn. Het is belangrijk te letten op de relatie tussen maatregel en effecten. Zo zorgen accijnsverhogingen in het algemeen voor extra accijnsinkomsten maar is er een lager effect op de prevalentie en ziektelast. Massa media campagnes, wanneer zelfstandig en als enig instrument gebruikt, hebben daarentegen een positief effect op de prevalentie maar een negatief effect op de accijnsinkomsten. De combinatie van deze maatregelen (scenario 5 & 6) heeft een gunstig effect op prevalentie én op de accijnsinkomsten. In scenario’s waarin de prevalentie sterk daalt, ervaren vooral de consumenten (in de vorm van een stijging in het aantal QALYs) en werknemers (in de vorm van verminderde productiviteitsverliezen) de meeste baten. In alle scenario’s daalt het consumentensurplus. Indien het consumentensurplus niet zou worden meegenomen in de analyses vallen de resultaten positiever uit. Daarnaast is het belangrijk in gedachte te houden dat een verhoging van de accijnzen zou kunnen leiden tot verdringings- of grenseffecten, indien mensen over de grens tabak kopen. Een accijnsverhoging die afgestemd en doorgevoerd wordt in Europees verband, kan deze grenseffecten tegen gaan. Desalniettemin blijkt uit deze MKBA dat alle overheidsmaatregelen resulteren in een positief saldo voor de Nederlandse samenleving als geheel, zowel op korte als lange termijn. Een daling van de prevalentie van roken is zowel voordelig voor consumenten (verhoging QALYs) en werkgevers (daling in productiviteitsverliezen). Een stijging van de accijnzen resulteert in een verhoging van de overheidsinkomsten door accijnzen. De MKBA biedt daardoor belangrijke aanknopingspunten ten aanzien van het tabaksontmoedigingsbeleid in Nederland.

(1) Het Markov-model bestaat uit een beperkt aantal, elkaar uitsluitende gezondheidstoestanden (Markov- ‘states’). Hiertussen kan een theoretisch persoon switchen, bijvoorbeeld naar stadia van roken. Aan de Markov- ‘states’ kennen we vervolgens een waardering toe (roken/niet roken, leven/dood, kwaliteit van leven, kosten, etc). Het switchen tussen ‘states’ is dan weergegeven door de kansen op bijvoorbeeld succesvol stoppen met roken of overlijden binnen een bepaalde tijdsperiode. De totale tijd dat een persoon in de afzonderlijke toestanden ‘verblijft’ is bepalend voor de te verwachten waarde van de verschillende strategieën, zoals levensverwachting, QALY of kosten.